Les traitements des lymphomes 

Il existe plusieurs traitements face aux lymphomes en fonction de son stade d’avancement, du type de cellules cancéreuses, de l’état de santé général du patient… Chaque cas est quasiment unique. Le point avec le Pr. Gilles Salles du service d’hématologie du CHU de Lyon et membre du Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (Gela).

Du diagnostic au traitement, la prise en charge des lymphomes a largement évolué depuis quelques années.

"Avant tout traitement, le diagnostic doit être posé avec précision grâce à une biopsie (prélèvement de tissu malade) d'un ganglion ou d'un organe lésé. Effectué lors d'une intervention chirurgicale le plus souvent bénigne, ce prélèvement permettra de préciser les caractéristiques des cellules tumorales" précise le Pr. Salles. Le traitement dépend donc du type de lymphome (indolent ou agressif) mais également de différents facteurs pronostiques de la maladie (stade, nombre de ganglions, extension à certains organes, état de santé général, âge du patient.).

Autre particularité des traitements du lymphome, la mise en route du traitement peut dans certains cas être décalé dans le temps par rapport au diagnostic. C'est principalement le cas avec certains lymphomes indolents, pour lesquels une période d'observation peut être indiquée. Cette période "Wait and see" est possible alors que le patient peut mener une vie normale et présente peu de symptômes, même s'il devra subir différents examens médicaux (y compris des scanners et des prises de sang), consulter régulièrement son médecin et rapporter tout nouveau symptôme. Pour la plupart des cas et pour les lymphomes agressifs, un traitement rapide est au contraire préconisé.

"L'évolution naturelle des lymphomes indolents (à croissance lente) est mieux maîtrisée grâce aux traitements actuels, même s'il n'est, dans ce cas, pas possible de parler de guérison. A l'inverse, agressifs (dont la croissance est rapide) peuvent être guéris dans près de la moitié des cas. Cela va de 80 à 90 % de guérison pour des cancers localisés chez des patients n'ayant aucun autre facteur pronostique défavorable à 30-40 % de guérison face à un cancer étendu chez un patient particulièrement âgé" témoigne le Pr. Gilles Salles.

La première arme face au lymphome reste l'administration d'une chimiothérapie. Ce cocktail permet de détruire les cellules cancéreuses en empêchant leur prolifération. Le protocole varie en fonction du lymphome et est individualisé pour chaque patient. Selon le Pr. Salles, "les agents de chimiothérapie peuvent être administrés seuls ou en association ; ce qui est plus souvent le cas, on parle alors de polychimiothérapie*". La chimiothérapie peut être aujourd'hui complétée par l'administration de traitements moins agressifs obtenus par génie génétique : les anticorps monoclonaux. "La radiothérapie est aujourd'hui très peu utilisée pour éliminer les cellules cancéreuses sauf face à la maladie de Hodgkin en plus de la chimiothérapie pour compléter le traitement sur les groupes de ganglions initialement touchés par la maladie" précise le Pr. Salles.

Mais il est parfois aussi nécessaire de prescrire de très fortes doses de chimiothérapie pour venir à bout des cellules cancéreuses. Ce qui va également détruire les cellules saines de lamoelle osseuse (qui donnent naissance aux globules rouges chargés de distribuer l’oxygène dans tout l’organisme et d’évacuer le déchet de gaz carbonique et aux globules blancs chargés de protéger l’organisme des infections et enfin aux plaquettes qui permettent au sang de se coaguler). Ainsi, des greffes de cellules souches du sang (obtenues par prélèvement dans la moelle osseuse ou plus souvent en périphérique dans les vaisseaux sanguins, on parle de cellules souches circulantes) sont parfois nécessaires. On peut procéder pour cela à des greffes de cellules souches venant d'un donneur, souvent un parent (greffe allogénique) ou du patient lui-même (les cellules sont prélevées avant le début du traitement intensif). "L'autogreffe permet de consolider le traitement et de réduire le risque de rechute" déclare le Pr. Salles. L'allogreffe est plus rarement utilisée.

L’apport des anticorps monoclonaux

Les anticorps monoclonaux ont marqué un tournant dans la prise en charge des lymphomes. Produits en laboratoires, ces médicaments imitent les anticorps naturels et sont capables de se lier à des récepteurs spécifiques situés à la surface d’une cellule cancéreuse. Une fois amarré, cet anticorps est capable de la détruire ou d’induire une réponse immunitaire de l’organisme. "Ils peuvent être administrés seuls ou en association avec une chimiothérapie. Ils sont également capable de transporter des toxines ou des radio-isotopes capables de détruire la cellule cancéreuse" précise le Pr. Salles.

Dans le traitement des lymphomes, on distingue deux grandes molécules :

• - Le rituximab (Mabthera®), qui est un anticorps anti-CD20, est indiqué dans le traitement des lymphomes non hodgkiniens à lymphocytes B (80 % des lymphomes non hodgkiniens) en première ligne de traitement ou lors des rechutes. Les chercheurs pensent que ce médicament agit en stimulant les mécanismes du système immunitaire du patient qui vont alors détruire la cellule cancéreuse recouverte d’anticorps. Il existerait aussi un effet synergique entre l’action de la chimiothérapie et celle de l’anticorps monoclonal. En stimulant l’apoptose, ce dernier augmenterait la sensibilité des cellules à la chimiothérapie. Résultat : l’association polychimiothérapie+anticorps monoclonal améliore les taux de guérison et la survie, y compris après une rechute.
• - L’ibritumomab Tiuxetan (Zevalin®) est indiqué en cas de rechute ou d’échec du traitement par le rituximab. Il combine un anticorps monoclonal et une molécule radioactive. Cet assemblage permet d’irradier spécifiquement la tumeur. 

"Par ailleurs, les progrès de l'imagerie médicale avec le Pet-Scan sont capables aujourd'hui de mieux évaluer l'extension de la maladie mais également l'efficacité du traitement, permettant ainsi de l'adapter à la qualité des résultats obtenus (montrer que l'on est sur la bonne voie avec le traitement choisi initialement, en changer en cas de résultat insuffisant" précise le Pr. Salles, avant de conclure sur les nouvelles voies de recherche. "De nouveaux anticorps sont actuellement en cours de développement, ciblant d'autres antigènes (anti-CD52 -Mabcampath®, anti-CD30.) ou améliorant les anticorps anti-CD20 pour les rendre plus efficaces. D'autres études portent actuellement sur des molécules capables d'agir sur des gènes impliqués dans l'apparition des lymphomes, sur des mécanismes cellulaires, ainsi que des vaccins et des tests permettant de mieux appréhender l'issue du traitement.".

David Bême

*Le protocole le plus souvent employé est le CHOP (qui associe adriamycine,cyclophosphamide, vincristine et prednisone) ou l’ACVBP (qui associe adriamycine,cyclophosphamide, vindésine, bléomycine et prednisone) toutes les deux ou trois semaines.

Source : le site "DOCTISSIMO"